8월 말, 건강보험공단에서 "본인부담상한액 초과금 지급 안내"라는 우편이나 문자가 옵니다. 스팸 같아서 넘기는 분이 적지 않은데, 올해는 226만 명이 1인 평균 136만 원을 돌려받습니다(2025년 진료분). 환급 총액이 처음으로 3조 원을 넘었습니다.
이 돈은 계좌를 미리 등록해 둔 사람만 자동으로 받습니다. 나머지는 직접 신청해야 하고, 3년이 지나면 사라집니다. 이 글은 내가 대상인지 가늠하는 상한액 표, 신청 방법, 실손보험과의 관계까지 정리했습니다.
✅ EveryWWW가 한눈에 정리했습니다
✔ 1년 동안 낸 건강보험 급여 본인부담금이 소득분위별 상한액을 넘으면 초과분을 공단이 돌려줌
✔ 2025년 진료분: 226만 2,605명, 총 3조 760억 원, 1인 평균 약 136만 원 — 2026년 9월 2일부터 지급
✔ 2025년 진료분 상한액 89만~826만 원(요양병원 120일 초과 입원 141만~1,074만 원)
✔ 지급동의 계좌 등록자는 자동 입금, 미등록자는 안내문 받은 뒤 직접 신청 — 3년 지나면 소멸
✔ 2026년 10월 8일부터 보험료 체납액이 있으면 공제하고 남은 금액만 환급
📋 목차
💰 본인부담상한제란
여러 병원·의원·약국에서 1년 동안 낸 건강보험 급여 항목의 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면, 넘은 만큼을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 상한액은 건강보험료로 정한 소득분위에 따라 다르고, 개인별로 계산합니다.
| 방식 | 언제 | 내용 |
|---|---|---|
| 사후환급 | 다음 해 8월 말 안내, 9월 지급 | 1년 치 본인부담금을 합산해 상한액 초과분 환급 — 대부분 이 방식 |
| 사전급여 | 진료 당시 | 한 요양기관에서 낸 본인부담금이 최고상한액(2026년 843만 원)을 넘으면 넘는 부분은 병원이 공단에 청구 — 요양병원은 제외 |
① 보험료를 더 내서 돌려받는 보험료 과오납 환급금, ② 병원비가 상한을 넘어 돌려받는 본인부담상한액 초과금. 이 글은 ②입니다. 공단 앱의 '환급금 조회'에서는 두 가지가 함께 나올 수 있습니다.
📊 소득분위별 상한액 — 2025년 진료분 vs 2026년 진료분
2026년 가을에 받는 돈은 2025년에 진료받은 분이고, 이때 기준은 2025년 상한액입니다. 2026년 상한액은 올해 병원비를 내년(2027년)에 정산할 때 씁니다.
| 소득분위 | 2025년 진료분 (2026년 지급) | 2026년 진료분 (2027년 지급) | 요양병원 120일 초과 (2026년 진료분) |
|---|---|---|---|
| 1분위 | 89만 원 | 90만 원 | 143만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 112만 원 | 181만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 173만 원 | 245만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 326만 원 | 404만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 446만 원 | 580만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 536만 원 | 698만 원 |
| 10분위 | 826만 원 | 843만 원 | 1,096만 원 |
2025년 진료분 요양병원 120일 초과 입원 상한액은 141만~1,074만 원입니다. 소득분위는 건강보험료 수준으로 정해지며, 본인 분위는 공단 안내문이나 고객센터(☎1577-1000)에서 확인할 수 있습니다.
1분위는 1년 급여 본인부담금이 89만 원만 넘어도 초과분을 돌려받습니다. 실제로 올해 대상자의 89.1%가 소득 하위 50%(1~5분위)였고, 65세 이상이 57.9%였습니다. 부모님이 병원을 자주 다니셨다면 안내문이 왔는지 꼭 확인해 드리세요.
🧾 계산에 들어가는 것, 빠지는 것
| 들어가는 것 | 빠지는 것 |
|---|---|
| 건강보험 급여 항목의 본인부담금(병원·의원·약국) | 비급여(도수치료 등), 선별급여, 전액 본인부담 |
| 입원·외래·약값의 급여 본인부담 | 상급병실(2·3인실) 차액, 임플란트·틀니 등 일부 항목 |
영수증 총액보다 산정액이 적게 나오는 이유가 여기 있습니다. 같은 진료라도 급여인지 비급여인지에 따라 달라지는데, 대표적인 예가 탈모 치료입니다.
📝 조회·신청 방법
- 안내 확인 — 대상자에게 8월 말 안내문(우편·전자문서)이 갑니다. 지급동의 계좌를 등록해 둔 사람(올해 약 131만 명)은 9월 2일부터 자동 입금됩니다.
- 조회 — 국민건강보험공단 홈페이지, The건강보험 앱의 환급금 조회, 고객센터(☎1577-1000).
- 신청 — 계좌 미등록자는 홈페이지·앱·팩스·전화·우편·방문으로 신청합니다. 본인 명의 계좌가 원칙이고, 다른 사람 계좌는 위임 서류가 필요합니다.
- 다음부터 자동으로 — 신청할 때 지급동의 계좌를 등록해 두면 다음 해부터는 따로 신청하지 않아도 됩니다.
환급금은 3년 안에 신청하지 않으면 소멸하고 건강보험 재정으로 들어갑니다. 실제로 2021년분 157억 원, 2022년분 221억 원 등 5만 4,002건·378억 원이 주인을 찾지 못하고 사라졌습니다. 2021년부터 2026년 6월까지 아직 신청되지 않은 환급금도 42만 4,727건, 3,617억 원에 이릅니다. 부모님 대신 확인할 때는 공단에 대리 신청 서류를 먼저 물어보세요.
💳 체납이 있으면 공제 (2026.10.8~)
2026년 10월 8일부터는 건강보험료나 관련 징수금을 체납한 상태라면 체납액을 먼저 공제하고 남은 금액만 환급합니다. 밀린 보험료가 있다면 환급금이 예상보다 적게 들어올 수 있으니, 신청 전에 체납 여부를 확인하세요.
🔄 실손보험과의 관계
실손의료보험 약관은 대부분 본인부담상한제로 돌려받을 수 있는 금액은 보상하지 않는다고 정해 두었습니다. 같은 병원비를 두 번 보상받지 않게 하려는 취지입니다.
실손보험금을 먼저 받고 나중에 상한제 환급을 받으면, 보험사가 그 부분을 돌려달라고 하거나 다음 청구에서 차감할 수 있습니다. 처리 방식은 가입 시기·약관마다 다르니, 큰 병원비가 있었다면 보험사에 상한제 환급 예정 사실을 알리고 처리 방법을 확인하세요.
환급금 체크리스트
- 8월 말 공단 안내문(우편·문자·전자문서)을 확인했다
- 지급동의 계좌가 등록돼 있는지 확인했다
- 미등록이면 앱·홈페이지·전화로 신청했다
- 보험료 체납이 있는지 확인했다(10월 8일부터 공제)
- 실손보험 청구와 겹치는지 보험사에 확인했다
- 부모님 등 가족 대상 여부도 확인했다
❓ 자주 묻는 질문
가족 병원비를 합쳐서 계산하나요?
상한제는 개인별로 계산합니다. 소득분위만 가입자의 보험료를 기준으로 정합니다.
안내문을 못 받았는데 대상인지 알 수 있나요?
공단 홈페이지·앱의 환급금 조회나 고객센터(☎1577-1000)에서 확인할 수 있습니다. 주소가 바뀌어 우편을 못 받는 경우가 많습니다.
계좌를 등록해 두면 자동으로 들어오나요?
네. 지급동의 계좌를 등록한 사람은 따로 신청하지 않아도 지급일에 입금됩니다. 올해는 9월 2일부터였습니다.
보험료가 밀려 있으면 못 받나요?
받을 수 있지만 2026년 10월 8일부터는 체납액을 공제한 나머지만 환급됩니다.
종합소득세 환급과 같은 건가요?
다릅니다. 본인부담상한액 초과금은 국민건강보험공단이, 소득세 환급과 근로장려금은 국세청이 따로 지급합니다.
📚 참고 자료
- 경향신문·약사공론·메디팜스투데이(2026.8.30) — 2025년 진료분 226만 2,605명·3조 760억 원·평균 136만 원, 상한액 89만~826만 원(요양병원 141만~1,074만 원), 9월 2일 지급, 10월 8일부터 체납액 공제
- 대한병원협회 공지(국민건강보험공단 공문 2026.1.6)·그랜트인포 — 2026년 진료분 상한액 90만~843만 원, 요양병원 143만~1,096만 원, 사전급여 최고한도 843만 원
- 쉬운재테크·KB손해보험 — 2025년 분위별 상한액(89·110·170·320·437·525·826만 원), 제외 항목, 실손보험 약관의 상한제 환급 대상 보상 제외
- 연합뉴스(국회 보건복지위원회 자료) — 미신청 환급금 42만 4,727건·3,617억 원(2021~2026.6), 3년 시효 소멸 5만 4,002건·378억 원(2021년분 157억·2022년분 221억) — 편집장 확인 2026.9.29
💸 이미 378억 원이 3년 시효로 사라졌습니다
부모님 것까지 지금 조회해 보세요. 신청할 때 계좌를 등록하면 다음 해부터 자동으로 들어옵니다.
본인부담상한액 초과금 신청 (정부24) →🔄 업데이트 포인트 — 매년 1월 상한액, 8월 말 지급 규모·일정, 체납 공제 기준
📘 잘 바뀌지 않는 정보 — 급여 본인부담금 기준, 개인별 계산, 사후환급·사전급여 구조, 3년 소멸, 실손 약관 관계
📌 2026년 9월 기준 정보입니다. 정확한 대상 여부는 국민건강보험공단(☎1577-1000)에서 확인하세요.